美國老人醫療保險制度 [五] 理賠承保範圍(Medicare Card) 篇

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李元鐘 保險碩士

注意理賠適用範圍 避免落入自費陷阱

從10月15日開始,年滿65歲以上並已參加「聯邦醫療保險(Medicare)」的長輩,可以選擇加入、取消或換保險公司的以下兩種計劃,「政府補助老人保險優惠計畫(Part C)」與「老人補充醫療保險(Supplement)」計畫內容;選擇正確的方案可擴增保障範圍與取得保費補助,您或家中的長輩已充分了解並完成申請了嗎?

關於Medicare的制度設計,每個保險經紀人常會碰到客戶詢問他們所加入Part A與 Part B,為何看病以後卻被政府拒絕給付,結果落得只能自費支付高昂的醫療費用。當我們談起Medicare最常見的拒絕理賠項目,共有五項,第一項便是國外(海外)醫療費用。元鐘了解本文讀者多是美國新移民,不論是已過多年或今後日子,勢必還有許多機會要返鄉探親,或者順便到附近其他國家進行海外旅遊,可是出國以後若是生病需要求診該怎麼辦?這個部分筆者會以另文專題討論,但是您一定要知道Medicare對海外醫療的帳單申請是不會支付的,所以選擇加入政府補助老人保險優惠計畫(Part C),這絕對是最佳的配套方案。

Medicare第二項常見的拒絕給付項目是有關長期照護(Long-term Care)、老人安養院(Custodial Care、Nursing Home),或稱非醫療目的的老人照護(Custodial Care);第三項為多數長輩所需要的假牙、助聽器、聽力檢查(少數例外)、視力檢查與配眼鏡費用;第四項則是中國人普遍接受的針灸、足部照護(註:糖尿病人則不受此限)與整型美容手術費用;第五項則要特別注意Medicare不支付「處方藥物」的費用,然而這個部分另有政府開放民間保險公司辦理的「處方藥計畫(Part D)」可作配搭,所以若是您有加入Part C的HMO計畫,處方藥保費甚至還可以完全不收錢呢!

至於您所就診的醫院或醫師有無參加Medicare,收費項目與金額更是關係到由誰承擔付費責任;所以要注意理賠範圍與個人支付額究竟有多少,請在就診前最好先詢問您的保險是否包括您要看的醫生,並向您的保險公司詢問,您還需要支付多少自負額和共同支付款;至於您若要進行手術、接受某些特殊治療或者需要昂貴的藥物,更請務必先向您的保險公司詢問是否需要提前的批准,以免日後衍生不必要的麻煩。

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圖表9:聯邦醫療保險承保範圍概覽

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圖表10:聯邦醫療保險不承保的一些項目

如對本文所述有何疑問,請與「李元鐘保險經紀公司John Lee Insurance Agency」聯繫。 999 E. Arapaho Rd., #340 Richardson, TX 75081,Tel: (972) 918-0308,Fax:(972) 918-9182,E-mail: info@johnleeins.com。本專文全部內容,倘未經過筆者之書面同意,一律不得翻印或轉載。

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