美國老人醫療保險制度 [十二] 優惠計畫真有優惠 認清方案差別最上算

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李元鐘 保險碩士

「保險」是眾人為可能發生的財務風險透過責任分攤預做準備,不論商業保險或社會保險,被保險人理應定時繳付保費來維持機制運作;一旦有使用需要,自己得再負擔多少比例或定額費用,以及超過理賠上限費用該怎麼解決,通常會有許多方案讓顧客根據自身需求作選擇。若以Original Medicare來看,畢竟它只承保就診流程的部分費用,眾人通常要付約20%的自負額,為此再買補充保險Medigap與必須加入的處方藥計畫Part D,每月保費加總下來恐怕已相當可觀吧?

前文說到光是Medigap便有十種方案可挑選,每個子計畫對各項目分別設有不同的理賠比例。然而「商業經營」模式滲入各行各業,醫療專業也敵不過「要獲利」這重要目標,長輩們想從現有醫療資源取得更好的「服務」,就連政府開辦的Medicare也得跟著進化,與民間共同推出「優惠計畫(Medicare Advantage)」,並以法令賦予Part C代號來強調它與Original Medicare的親密關係,不難想像這個計畫如何以「價廉物美」想吸引銀髮族的青睞。

醫療保險的主體除了保險公司,不外乎提供治療的醫療院所(醫生)與前往就診的被保險人(患者),因此被保對象不分老少,以就診模式分類的「健康維護組織(HMO)」、「優選醫療機構(PPO)」或「定點服務組織(POS)」…等多種方案最為常見,最大差別便是看診醫生(醫院)是否加入保險公司醫療網絡,以及求診過程是否會濫用資源或被故意「輕症重報」。試想,如果醫院與醫生都願簽約服務為數眾多的被保險人,「以量制價」的先決條件自然能讓醫、病雙方與保險公司都感覺獲利;倘因病患越過家庭醫生的前期評估,直接找上專科醫生求診與接受檢查,甚至找上體制外的醫生而致帳單無法議價,保險公司當然會向被保險人斤斤計較,所以管控就診流程自然能讓保費計算合理調降,甚至值得保險公司給予更多福利來做預防保健工作。

在美國的醫療制度設計下,家庭醫生的真正定義是「基礎保健醫生(Primary Care Physician,簡稱PCP)」,一方面可就相關症狀、個人與家族疾病史與轉診程序,讓同爲專業的家庭醫生替病患與專科醫生共商治療方向、程序與方法,另一方面保健醫生也是保險公司的看門人(Gatekeeper),避免急診、專科檢查與特別昂貴藥物被不當使用。政府為老人開辦的Medicare需要借鏡民間實務經驗與管控專才,更要減輕老年人口不斷成長而激增的人力、物力負擔,所以Part C各項子計畫雖由政府審定公告,但與Original Medicare不同的是,老人家要改向民間保險公司投保,政府則會撥發經費補助保險公司,藉此降低向被保險人所應收取的保費;當然,這些「優惠」若能真正反應在保費與服務項目上,對長者日常生活便是一大「利多」。

如對本文所述有何疑問,請與「李元鐘保險經紀公司John Lee Insurance Agency」聯繫。 999 E. Arapaho Rd., #340 Richardson, TX 75081,Tel: (972) 918-0308,Fax:(972) 918-9182,E-mail: info@johnleeins.com。本專文全部內容,倘未經過筆者之書面同意,一律不得翻印或轉載。

圖22_Medicare的承保組合
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圖表23:HMO與PPO的內容差異
圖表23:HMO與PPO的內容差異
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