美國老人醫療保險制度 [十三] HMO與PPO各有所長 根據所需加入便有真優惠

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李元鐘 保險碩士

提起聯邦醫療保險的優惠計畫Part C,制度設計上雖讓長輩們依自身意願選擇是否加入,政府再以撥發補助款給保險公司,讓民間企業有效率的行政與管理作為來減少醫療資源的浪費,計畫形式自然會以坊間常見的醫療保險為準則,故在各保險公司所提出的Part C計畫中,同樣也有「健康維護組織(HMO)」、「優選醫療機構(PPO)」或「定點服務組織(POS)」…等許多種方案,來供各地已加入Medicare的長者選擇。

由於Medicare並非免費參加與使用,被保險人得繳付保費與就醫時的自負額,各州政府除對經濟弱勢的民眾設有Medicaid加以補助,Part C的子計畫也常因被保險人身分另有變化。許多保險公司不僅推出同時具備Medicare與Medicaid雙重身分長輩可參加的SNP方案,在聯邦政府與地方政府的雙重挹注,有時個人保費甚至降到比年輕力壯並擁有團保的上班族還低,同時併有處方藥計畫Part D,或者免費使用健身房…等預防保健項目,讓長輩們有更強健的身體來減少就醫看診的開銷。

若以最常見的HMO或PPO相較,二者最明顯的差異便在是否需要指定家庭醫生(PCP),才得因病情需要而轉診至同網絡的專科醫生診治,進而產生低保費高自負與高保費低自負的差別;然在年紀漸長以後,許多慢性疾病正不知不覺地在眾人身上持續進展,患者有沒有定期檢查、追蹤與按時服藥,對自身病情與衍生性疾病後續變化影響甚鉅,所以統計顯示定期看診並用藥的慢性病患醫療費用總額,有時還比從沒檢查看診,但突然發病而需緊急就醫的單次醫療費用為低,這也讓保險公司的盤算為之轉向,願意「讓利」給常看醫生的「好病人」。

從價格、就醫自由度與承保範圍來作考量,加上自身是否罹有心血管疾病、糖尿病或腎臟病,是否需要長期檢測與用藥控制,Part C的方案該如何選擇與投保加入,真的能對許多長者晚年生活提供更多助益。至於醫療網絡內的家庭醫生當如何指定、常用藥物有無列入保險給付的藥品清單,或者保險公司有無提供跨州(境外)就醫的保障等問題,您可與所信任並真正專業的保險經紀人多作溝通。就算您原本投保的計畫在使用過程覺得不符需求,也可把握註冊轉換期AEP與特別註冊期SEP進行轉換,千萬不要讓個人應有權益白白浪費了。聯邦政府首度對休士頓和達福部分地區(Tarrant county 及Dallas County)的Medicare「註冊轉換期(AEP)」加以延長,開放「特別註冊期(SEP)」至今年的12月31日,而且生效日期同樣以明年1月1日為起始日。還沒完成計畫轉換登記的長輩們,請務必把握最後機會,取得更多的福利與減少不必要的保費支出!

如對本文所述有何疑問,請與「李元鐘保險經紀公司John Lee Insurance Agency」聯繫。 999 E. Arapaho Rd., #340 Richardson, TX 75081,Tel: (972) 918-0308,Fax:(972) 918-9182,E-mail: info@johnleeins.com。本專文全部內容,倘未經過筆者之書面同意,一律不得翻印或轉載。

圖表24:HMO計畫主要運作模式
圖表24:HMO計畫主要運作模式
圖25_-Part-C可能提供的額外福利
圖25_-Part-C可能提供的額外福利
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